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抗癌药纳入医保为商业保险提供新机遇

2019-11-25 08:29:40 分类:保险知识    

  □金笑权

  日前,经过3个多月的谈判,17种抗癌药纳入医保报销目录,引起社会各界的广泛关注。对于这一事件对商业保险(简称“商保”)的影响,行业内各方的观点各异。很多人认为医保会挤占商保的空间,可能对商保的发展产生负面影响。笔者认为恰恰相反,这一事件将成就一个跨时代的变革,未来不仅会减轻我国肿瘤患者的用药负担,提升患者生存率和生存质量,更会推动中国商保与医保深度融合,从而步入新的发展机遇与红利期。

  首先,商保与医保不是非我即他的对立关系。从世界范围看,很少有国家可以单一依靠商保或者医保全面构建起自身的医疗保障体系。广覆盖、高福利往往意味着医保基金的高额支出,乃至不堪重负。中国的具体实践也证明国家需要通过商保建立多层次的医疗保障体系,解决居民医疗保障问题。中国地域广大,各地经济基础及人口结构各异,压在医保肩上的担子很重。据统计,2016年,居民基本医保国家财政补贴为4600亿元[1];2017年,中国个人卫生现金支出金额已达1.48万亿[2]。十九大指出,“人民健康是民族昌盛和国家富强的重要标志”,未来为了满足人民日益增长的健康需要,新型诊疗还将不断地被纳入医保体系,可以预见未来医保的担子会更加沉重。医保的目标不会是取代商保解决所有问题,而是需要商保作为助手,携手共建多层次保障体系。

  其次,抗癌药纳入医保并不意味着当前商保需求被挤占,反而会全面唤醒需求。一方面,抗癌药纳入医保不等同于全部报销,个人自负费用仍然较高。在当前情况下,按照癌症平均治疗费用10-30万元计算[3],即使抗癌药纳入医保,个人承担的平均费用也将达到4-10万元,已接近或超过中国家庭平均年收入。另一方面,抗癌药纳入医保将加速相关医疗知识普及,从而激发需求。抗癌药将被更广泛使用,患者对癌症认知将会发生变化,从不可治愈的绝症转向高成本可控制的慢性病。这一认知变化既给患者带来了生存的希望,也会加剧其对费用的恐惧和保险需求的增加。从行业经营数据看,每次健康需求的刺激与唤醒都会伴随着健康险的高速增长。在今年整个人身险市场负增长的情况下,前十个月健康险业务却逆势增长20.4%,成为各家人身险公司的主要增长点。

  第三,抗癌药纳入医保短期可大幅降低成本,推动商业保险存量业务利润改善。17种抗癌药由非医保用药纳入医保用药,直接扩大了医保承担的责任范围。短期看,商业医疗保险由单独承担费用变成了与医保共担费用,直接降低了存量业务的成本。其中,对于长期保证续保的中端医疗险尤为明显。此外,依托医保强大的谈判能力,每一病人的治疗成本会有明显下降,从而推动利润改善。据统计,本次17个谈判药品与平均零售价相比,平均降幅达56.7%,大部分进口药品谈判后的支付标准低于周边国家或地区市场价格,平均低36%。

  第四,抗癌药纳入医保所建立的标准,将为商保腾飞提供跑道。与抗癌药纳入医保用药相配套的是整个医疗系统系统化地制定了抗癌药使用管控标准,包括医生资质要求、药品适用症范围、集中采购价格、药费占比等。这些标准的制定和防控医疗资源滥用是商保迫切需要的,同时也是自身能力难以覆盖的短板。从国际经验看,商保很难脱离医保体系独立构建出一套独立的医疗费用管控体系。从这一点来说,医保为商保在抗癌药领域完成了基础设施的铺设。在此基础上,医保给商保留有可商业化运营的巨大空间:对已纳入医保的抗癌药物,在医保支付之后的部分,商保可以有自由的产品设计空间。对于尚未纳入医保的药物和治疗,商保一方面可以借助医保现有的体系作延伸和拓展;也可以在消费者对抗癌药、新疗法产生信心的基础上,通过海外医疗网络等提供独立于当前医保之外的更加丰富和完善的解决计划。

  最后,抗癌药纳入医保将深入推动商保、医保融合,促进商保客户拓展和其他业务发展。抗癌药的高昂费用将倒逼当前医疗保障体系做好管理能力和效率的进一步提升。目前,商保和医保融合已有湛江模式、平谷模式等大病领域的成功模式。未来,随着抗癌药的纳入,被保险人群需求将更加多元化,成本管控方式也将更加复杂化。商保和医保在降低医疗资源滥用、提高管理效率方面有着本能的诉求,商保在产品解决方案和技术应用上更为灵活多样。具有不同优势的商保与社保将为同一目的走向更为深度的融合。医保保基础、商保提质量,这一理念将更加深入人心,成为社会的共识。以抗癌药相关产品创新为纽带,商保将铺开更为广泛的客户群体,形成更强的客户黏性,进而辐射到重疾、康复、失能险等一揽子产品的销售。

  因此,商保与医保不会成为非我即他的对立关系,满足人民日益增长的健康需求是医保的使命,更是商保得以生存壮大的基础。商保与医保是一组优势互补的伙伴,医保重广泛覆盖和基本民生,商保重精准匹配和提升品质,聚焦客户个性化需要,分担医保的重担。人民健康需求越是多样,医疗服务管理越是复杂,商保发挥的价值就会越明显。抗癌药纳入医保报销目录,于国于民于商保都是一件幸事,商保应趁政策春风迎风而上,更好地服务国计民生。

  (作者单位:中国人寿再保险有限责任公司业务管理部)

  [1] 数据来源:中华人民共和国财政部。

  [2] 数据来源:2017年中国卫生健康事业发展统计公报。

  [3] 数据来源:以“中国城市癌症早诊早治项目卫生经济学评价工作组”关于目前中国癌症患者疾病负担的相关研究成果,以乙类药物40%自付比例测算。

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